椎体成形术后肺栓塞的影像学解析

椎体成形

骨折或病变的椎体最常见的治疗方法是向椎体内注入骨水泥，以恢复椎体形态。但注入椎体内的骨水泥在一些情况下可以进入到静脉系统内，导致肺栓塞。现结合宾夕法尼亚大学影像科的 Duke Duncan 医生在 auntminnie 上发布的病例来对该病进行介绍。

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骨水泥渗漏后，可因注入时的压力进入椎体中央静脉，然后弥散进入邻近血管，常常是栓塞椎旁静脉丛，一般大多数椎旁静脉丛的栓塞不会给患者带来不适，然而当栓子足够大时可能导致压迫、灼伤脊髓和（或）神经根，栓塞血管，导致椎体的缺血坏死。椎体后壁基底静脉孔是骨水泥渗漏的常见通道之一，并由此可能渗漏的骨水泥进入周围静脉，以引起肺栓塞最为严重。实例如下：

病史：

71 岁女性，近期心脏术后咳嗽。

影像学检查及发现

丨图1

图 1 为胸部正位片，可见右肺上叶纤维灶（红色箭头），左膈面抬高（黄色箭头）和胸骨金属缝线影（绿色箭头）

丨图2

图 2 为胸片侧位，可见多个胸椎椎体内见骨水泥影（红色箭头），骨水泥进入到椎旁静脉内（黄色箭头）

丨图3

图 3 为 CT 骨窗，胸椎椎体内见骨水泥影（红色箭头），椎旁静脉及肺动脉分支内见高密度影，即骨水泥（黄色箭头）

丨图4

图 4 为 CT 骨窗，肺动脉分支内见高密度影，即骨水泥（红色箭头）

影像学发现平片：右肺上叶条索影，左膈面抬高。侧位片见部分胸椎内骨水泥影。胸骨见金属缝线影。 CT：示肺动脉分支内见高密度影。重塑胸椎水平骨窗示骨水泥溢出并进入邻近的椎旁静脉。

诊断骨水泥肺动脉栓塞

鉴别诊断慢性肺动脉栓子钙化、动脉内置物破裂致肺动脉栓塞、骨水泥栓塞肺动脉、骨肉瘤栓。

影像学表现

平片：平片示肺动脉分支内高密度分支结构影。 CT：肺动脉分支内高密度影，CT 值高于 100 Hu。 常规血管造影：可表现为肺动脉分支突然截断。

讨论

聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Polymethylmethacrylate cement ，PMMA）是一种丙烯酸粘固剂，广泛应用于经皮椎体成形术中。PMMA 注入骨折或病变的椎体中，可以恢复椎体形态，增强椎体硬度。但是，PMMA 注入过多、忽略了静脉通路或少见的血管分流可能导致 PMMA 进入静脉系统内。PMMA 在混合后逐渐硬化。在 PMMA 尚未达到一定粘稠度时即进行注射会增加栓塞的风险。骨水泥可进入椎旁静脉和椎体静脉内。

PMMA 注入后发生栓塞的几率约为 5%～25%。椎体后凸成形术和椎体成形术导致骨水泥肺动脉栓塞几率无差异。少数病例并没有发现确切的风险因素。

骨水泥在临床中应用后最常见的并发症是：渗漏。①骨水泥沿着骨折裂隙渗漏到椎管、椎体间隙（含椎间盘）、椎体前缘等；②骨水泥渗漏入血管；③骨水泥渗漏到椎旁组织；④沿穿刺针道渗漏。

大多数渗漏不会引起并发症，但是只要发生并发症往往是非常严重的。穿刺位置的不准确、多次反复穿刺、椎体壁的破坏等是最常见的渗漏原因。

目前，多数临床医生倾向于在骨水泥拔丝期（或牙膏期）时注入骨水泥，认为可减少骨水泥的渗漏。Baroud等的实验研究显示：骨水泥在牙膏状时期且呈面团状时，注入骨水泥没有出现渗漏的病例，而且指出骨水泥的注射剂量越大、渗漏的风险就越大，然而理论上是更为稀薄的骨水泥进入椎体弥散的范围更大，其生物力学效果更显著，但是使骨水泥渗漏的危险性增大，因此也不能因为强调椎体的生物力学，而过度向椎体内注入骨水泥。

尽管存在骨水泥向椎管内渗漏的可能，但也有相关报道椎管内渗漏的发生率极低，这可能与操作者的手术技巧有关，但不能作为手术成功的标志。尽管骨水泥致肺栓塞的可能性小，但临床中确有不少报道，如任振义等发现1例经皮腰椎成形术后骨水泥肺栓塞，因此值得临床医师的警惕。

 

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